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국가유공자 실비 보험 청구 가능할까? (국가유공자 의료지원 실비 보험청구, 실손 보험, 실제 나의 경험담, 건강보험미가입자)

우도정 2023. 7. 10. 02:44

안녕하세요? 오늘은 국가유공자 분들 중 많은 분들이 모르시고 넘어가는 혜택에 대해 말씀드리겠습니다.

바로 국가유공자가 실비보험 청구에 관한 내용 입니다. 국가유공자는 국비로 진료를 받기 때문에 국비 100%를 받는 분들은 위탁 병원에서 진료를 받으면 내가 실제로 지불한 비용이 0원이니까 실손보험을 청구해봤자 나오지 않는다고 생각하실 수 있습니다. 하지만, 결론부터 말씀드리면

국비로 받은 진료 금액(실제 지출하지 않은 금액)도 실비 보험으로 돌려 받을 수 있습니다.

제가 병원에 다녀와서 저는 실제 돈을 쓰지 않았지만, 보험금을 받게 된 내용을 함께보며 설명드리겠습니다.

나의 경험담

저는 며칠 전 눈이 뻑뻑하고 건조하여 대전보훈병원(안과)에 방문하였습니다. 그리고 진료를 받고, 안약을 처방 받았습니다. 저는 국비 100%대상자라 진료 비용이 0원이었습니다. (아래 영수증 참고)

영수증에서 저 네모친 부분이 중요합니다.

저의 진료비는 28,968원 나왔고, 건강보험이 적용되어 그 중 14,484원을 제가 부담하게 되었습니다. 그리고 저는 국비지원 100% 대상이여서 14,484원을 감면 받아 실제 지출한 금액은 0원이 되었습니다.

그리고 진료비 영수증+세부내역서를 출력하여 실손보험이 가입된 삼성화재에 청구하였습니다.

며칠 뒤...삼성화재에서 9,400원이 입금 되었습니다! 자기부담금 5천원 정도를 제외하고 입금 되었습니다.(아래 사진 참고)

~~그런데 14,484원 - 5,000원 하면 9,484원인데 84원 어디갔죠? 이 나쁜 보험사 내 돈 돌려놔! 내일 전화해봐야겠네요.~~

(담당자와 통화 후 84원도 돌려 받았습니다. 안 맞을 시 꼭 추가 전화하여 돌려받으세요.)

어찌되었건 제가 실제 낸 금액은 없지만, 삼성화재에서 제게 돈을 준거죠.

국가유공자 분들이라면 실비 보험을 통해 진료비를 지급 받을 수 있습니다. 어떻게 이런게 가능하게 되었을까요?

이게 가능해진 이유

그건 2017년 금융감독원 보도자료로 인해 지급하게 되었습니다. 그 이전엔 어떤 분은 지급 받고, 어떤 분은 지급 못 받고 보험사마다 제각각, 심지어 같은 보험사여도 담당자마다 제각각이여서 금융감독원에서 보험사가 아닌 국가유공자 분들의 손을 들어준거죠!

(오예!)

※ 금융감독원 보도 자료 상세 보기

만약 보험 청구 담당자가 잘 몰라서 돈을 못 주겠다한다면?

그냥 긴 말 필요없습니다. 2017년 금융감독원 보도자료에 나와 있다. 만약 돈을 주지 않을 시 금융감독원에 민원을 넣겠다. 이렇게 이야기하면 99.999% 돈을 줍니다. 나머지 안 주는 0.001%는 진짜로 금융감독원에 민원을 넣으시면 됩니다. 그러면 돈을 돌려줄 수 밖에 없습니다.

★금융감독원 민원 신고 바로가기(하단 사이트)

국가유공자 건강보험미가입자는?

국가유공자 건강보험미가입자는 보험 담당자가 이런 이야기를 합니다.

보험담당자 : "고객님, 건강보험 미가입 상태이시기 때문에 병원 진료 금액에 40%만 보장되십니다."

이렇게 말하고, 지출된 금액(환자부담총액)에 40%만 입금해줍니다.

하지만, 금융감독원에서는 국가유공자는 의료급여 1종으로 보험금을 건강보험 가입/미가입 여부로 감액하여 지급하지 않는다라고 명시하고 있습니다.

그러므로, 환자부담총액의 40%가 아니라, 약정한 자기부담금을 공제 후 본인부담금액 전액을 지급받는 것이 타당하다고 나옵니다. 그러므로 환자부담총액 나머지 60%도 보험회사에서 계산하여 국가유공자에게 돌려주는 게 맞고, 자기부담금을 제외한 모든 환자부담총액을 돌려주는 게 맞습니다.

(참고하세요)

1세대 실손보험이라면 급여/비급여(100%)
2세대 실손보험이라면 급여/비급여(90%)
3세대 실손보험이라면 급여(90%) / 비급여(80%)
4세대 실손보험이라면 급여(80%) / 비급여(70%)

국가유공자 건강보험미가입자 관련 법령

보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준 [시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정]
- 제10조(진료 비용의 산정 등) 국가보훈대상자가 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원 또는 위탁병원에서 진료를 받는 경우 국가가 부담하는 진료 비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료 비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 사항은 국가보훈부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.12.31, 2023.6.5>
보훈병원 의료수가 기준[시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정]
- 제2장 진료비 산정방법
  - 제3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다.
  - 3. 의료지원규칙 제2조제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당되지 않는 무자격자)
  - 제5조(요양급여대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 요양급여대상에 대한 진료비용은 보건복지부 장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 진료심사평가위원회가 심의ㆍ결정한 「심사지침」(이하 "건강보험기준"이라 한다)에 따라 산정한다.
    - ③ 제1항에 따른 진료비 외에 건강보험기준을 초과하여 건강보험심사 평가원장의 조정이 있는 경우에는 이의신청 결정통보서 및 치료에 관한 의학적 근거자료(교과서, 준 SCI(SCIE)급 이상 학회지 등)를 첨부하여 장관의 승인을 받아 국가부담으로 정산할 수 있다.
    - ③ 제1항에 따른 진료비 외에 건강보험기준을 초과하여 건강보험심사 평가원장의 조정이 있는 경우에는 이의신청 결정통보서 및 치료에 관한 의학적 근거자료(교과서, 준 SCI(SCIE)급 이상 학회지 등)를 첨부하여 장관의 승인을 받아 국가부담으로 정산할 수 있다.
  - 제5조의2(별도산정) ① 제3조제1호 및 제3조제2호에 해당하는 진료대상자에게는 요양급여 대상 중 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위료"라 한다)에 28퍼센트를 가산하여 산정한다.
  - 제6조(비급여 대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 비급여 대상에 대한 진료 비용은 제2조제2호에 따라 산정한다.
  - 제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.
    - 1. "요양급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제2항, 제41조의4 및 제41조의5, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 및 제8조 에 따른 진료비를 말한다.
    - 2. "비급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제4항, 「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」제9조에 따른 진료비 및 국가보훈부 장관(이하 "장관"이라 한다)이 별도로 정한 진료비를 말한다.

이 법령을 해석해보면,

국가유공자 대상 보훈 진료를 보신 분들은 국민건강보험 배제 신청으로 "국민건강보험 미가입자"라 할지라도

국가보훈처와 보건복지부(산하 건강보험 심사평가원)는 수의계약을 체결하여 보훈 진료 일체의 심사와 진료비를 "국민건강보험법령" 요양급여 절차를 적용하여 진료비와 환자의 본인 부담금을 산정하고 있습니다.

그러므로 "실손 의료비" 지급시 건강보험 미가입자라고 40%만 지급하는 것은 법령을 잘못 해석한 것이라고 할 수 있습니다.

※국민건강보험법령 요양급여(의료급여수급권자) 1종, 2종을 받은 경우에 한합니다. 그러므로 100% 받기 위해선 보훈청에 요양급여 신청서를 제출하고, 요양급여에 적용을 받아야 100% 적용 받으실 수 있습니다. (요양급여에 해당 안 될 시 40%만 지급)

※요양급여를 받기 위해선 일정 소득 이하여야합니다. 자세한 사항은 관할 보훈지청에 문의하시기 바랍니다.

만약 보험 청구 담당자가 잘 몰라서 돈을 못 주겠다거나 40%만 준다고 한다면?

★금융감독원 민원 신고 바로가기(하단 사이트)

국비지원 60%를 받는 배우자, 자녀 등은 어떻게 될까?

국가유공자 가족 분들도 부분도 감면 되기 전 (환자부담총액)을 기준으로 계산해서 보험금을 돌려줍니다.

실제 납입한 (환자실부담액) 기준이 아니라는 것을 명심하셔서 꼭 돌려받으시기 바랍니다.

글을 마치며...

당연히 아프지 않는게 최선이지만 혹시나 아프게 되어 병원 진료를 받게 되었을 때 국가유공자분들은 실비보험 청구 하셔서 혜택을 받으시기 바랍니다. 만약 국가유공자이신데 실손보험에 가입이 안 되어 있으시면 꼭 가입하셔서 의료적 혜택 받으시기 바랍니다. 실비보험이 가입되어있으신데 청구를 모르고 못 하셨다면 꼭 청구하시기 바랍니다. 통원진료를 하였을 경우 병원에서 진료비 영수증, 세부내역서를 끊어 보험회사에 제출하시면 됩니다. 돈을 받는 것보다 더 중요한건 건강인거 아시죠? 보험금을 받지 않더라도 병원에 자주 가지 않고 건강하시길 기원하겠습니다. 긴 글 읽어주셔서 고맙습니다.